初診時には　必ず　母子手帳・乳児医療証・健康保険証　を

初診の際には、お母さん、お父さん、又は、お子さんの様子をよく知っている人が連れてきてください。誰かに頼む時は、経過を書いたメモをわたすなど、できるだけ多くの情報をお願いします。また、 発疹のある場合は窓口に申し出てください。

１　母子手帳・乳児医療証・健康保険証 ２　熱のある子は、メモを（熱型表がベスト） ３　便がおかしい時は、便を持ってきたください ４　他の病院で飲んでいる薬や、名前の書いた用紙 　　前医での　投薬、治療および　検査の内容

問診表〜記載内容〜

代理の方は、下記の内容のメモをお持ちください。
１　氏名、性別、生年月日、緊急の連絡先
２　保育所・幼稚園・小学校名
３　来院の理由

症状	ある	いつから？	ない
発疹		月　日　どんな？
発熱		月　日　最高　℃
鼻水		月　日
のどが痛い		月　日
咳		月　日　どんな？
ゼーゼー		月　日
頭痛		月　日
嘔吐		月　日
腹痛		月　日
下痢		月　日

４　いままでかかった伝染病
    突発性発疹、はしか、みずぼうそう、おたふくかぜ、風疹、百日ぜき、インフルエンザ、他
５　アトピー性皮膚炎、ぜんそく、鼻炎、食物アレルギー、他
６　入院歴、いつ頃   年   月頃
７　常用している薬、お薬のアレルギーはありますか？
８　来院時の身長、体重、体温