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おがた小児科
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初診の時は

予防接種

お薬について

初診

初診時には 必ず 母子手帳・乳児医療証・健康保険証 を

初診の際には、お母さん、お父さん、又は、お子さんの様子をよく知っている人が連れてきてください。誰かに頼む時は、経過を書いたメモをわたすなど、できるだけ多くの情報をお願いします。また、 発疹のある場合は窓口に申し出てください。

1 母子手帳・乳児医療証・健康保険証
2 熱のある子は、メモを(熱型表がベスト)
3 便がおかしい時は、便を持ってきたください
4 他の病院で飲んでいる薬や、名前の書いた用紙
  前医での 投薬、治療および 検査の内容

問診表〜記載内容〜

代理の方は、下記の内容のメモをお持ちください。
1 氏名、性別、生年月日、緊急の連絡先
2 保育所・幼稚園・小学校名
3 来院の理由

症状

ある

いつから?

ない

発疹

   月 日 どんな?  

発熱

   月 日 最高 ℃  

鼻水

   月 日  

のどが痛い

   月 日  

   月 日 どんな?  

ゼーゼー

   月 日  

頭痛

   月 日  

嘔吐

   月 日  

腹痛

   月 日  

下痢

   月 日  

4 いままでかかった伝染病
    突発性発疹、はしか、みずぼうそう、おたふくかぜ、風疹、百日ぜき、インフルエンザ、他
5 アトピー性皮膚炎、ぜんそく、鼻炎、食物アレルギー、他
6 入院歴、いつ頃   年   月頃
7 常用している薬、お薬のアレルギーはありますか?
8 来院時の身長、体重、体温

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